KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM

Hastanemizde Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü
24 saat hizmet vermektedir.

Jinekoloji
- Rutin Jinekolojik Muayene ve Cerrahi
- Ultrasonografi
- Smear
- Jinekolojik Endokronoloji

İnfertilite (Kısırlık)
- Tanı ve Ön Tedavi
- Tekrarlayan Düşüklerde Tanı ve Tedavi
- Ovülasyon İndüksiyonu ve Siklus Takibi
- Aşılama (IUI)

Androloji
- Semen Analizi
- Erkek İnfertilitesinin Araştırılması

Menopoz
- Tanı
- Tedavi ve Takip

Obstetri
- Gebelik Takibi
- Riskli Gebelik Takibi
- Ultrasonografi
- Gebelikte Tarama Testleri
- Normal Doğum
- Sezaryen ile Doğum
- Epidural Anestezi ile Normal Doğum (Prenses Doğum)

İnfertilite (Kısırlık)

Kısırlık Nedir?

Kısırlık düzenli cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde
gebelik olmaması olarak tanımlanır. Genç çiftlerde
bekleme süresi daha uzun olabilir. Kadın yaşı 35'in
üzerinde ise veya öykü ve fizik muayenesinde kısırlık ile
ilişkisi olabilecek herhangi bir bulgu varsa araştırmalar daha erken başlatılmalıdır.
Gebelik olabilmesi için haftada en az bir defa cinsel birleşme olmalıdır. Cinsel birleşmenin daha seyrek olduğu durumlarda gebelik şansı azalır. Gebelik olabilmesi için ideal cinsel birleşme sıklığı haftada
2-3 defadır. 
Kadına ait nedenler ve onların araştırılması?
Yumurtlama bozuklukları: Yumurtlama bozukluklarını 3 grup ta inceleyebiliriz. Bunlardan ilki hipogonadtropik hipogonadism adı verilen ve beyinden salgılanıp yumurtalıkları idare eden hormonların yetersiz olmasından kaynaklanan bir durumdur. Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir. Bu kadınlarda tedavi öncesinde bir beyin MR'ı çekilmesi ve prolaktin ölçümleri yapılması gereklidir. Bir diğer grup yumurtlama bozukluğu hipergonadotropik hipogonadism olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durumdur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Çocuk sahibi olabilmek için bilinen bir tedavisi yoktur. Ancak yumurta bağışı ile gebe kalınabilir.
Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. Nedeni tam olarak bilinmez. Yumurtalıklarda gelişmeye başlamış ama gelişme potansiyelini tamamlayamamış preantral folikül dediğimiz yapıların çevresel dizilimi ve aşırı erkeklik hormonu salgılayan stroma adı verilen tabakanın kalınlaşması ile karakterizedir.
Polikistik over sendromunun, kız çocuğunun anne karnında olduğu dönemden itibaren beyindeki hormonların birtakım faktörler nedeni ile yanlış programlanması sonucunda ortaya çıkabileceği söylenirken, yanlış beslenme, aşırı kilo alma gibi problemlerinde hastalığı tetikleyebileceği ifade edilmiştir. Ancak hastalık tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar. Polikistik over sendromlu kızlar genellikle şişmandır, tüylenme ve saçlarda dökülme ve sivilceleşme söz konusudur. Menopoza kadar düzelmeyen bir hastalıktır. Hastalığı ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur. Tedavi belirtilere yöneliktir. Bir kadının polikistik over sendromu hastalığından kurtulabilmesi için yumurtalıkların ikisini de alınması gerekir. Bu durum söz konusu olamayacağından, hastalığın semptomları tedavi edilmelidir. Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Polikistik over sendromlu kadınlar biraz daha zor kilo verirler.
Bir hormon bozukluğunun neden olduğu kilo alımı söz konusu ise diyetlerin buna yönelik olarak programlaması gerekir. Özellikle kadınlarda polikistik over sendromu aşırı kilo alımı ile ilgili olduğu için, spesifik olarak araştırılması ve buna yönelik olarak bir takım tedavilerin uygulanması önemlidir.
Kadınlardaki kilo alımı ve yağlanmayı biz ikiye ayırabiliriz. Bunlardan ilki elma tipi olarak tabir edilen kilo alımının karın çevresi ve üst gövdede olması, bacakların ve kalçaların ise ince olması durumudur. İkinci tür kilo alımı tipi ise armut tipi olarak tabir edilen kalçalarda ve bacaklarda olan şişmanlıktır, gövde incedir. Kozmetik olarak bakıldığı zaman elma tipi obezitenin gizlenmesi daha basit olmasına rağmen, beraberinde getirdiği sağlık sorunları açısından daha kötüdür. Çünkü erkek tipi olan bu yağlanma yüksek kolesterol oranları ile seyreder. Polikistik over sendromlu kadınlarda kilo alımı elma tipindedir.
Polikistik over sendromunun bulgularından biri de cilt değişlikleridir. Yani saç dökülmesi, yağlanma, sivilceleşme gibi şikayetlerdir. Bu cilt değişikliklerinin tedavisinde anti-adrojenler (erkeklik hormonlarını baskılayan ilaçlar) kullanılması gerekir. Polikistik over sendromunun diğer bir bulgusu ise yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı adet düzensizliği ve gebe kalmanın engellenmesidir. Henüz evlenmemiş veya çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlarda bu adetler doğum kontrol hapları ile düzenlenebilir. Ancak çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir.
Polikistik over sendromlu kadınlar uzun vadede birkaç yönden risk altındadırlar. Bunlardan bir tanesi kan yağlarının yüksek olmasına bağlı olarak bu kadınlarda ilerleyen yaşlarda koroner damar hastalıklarına yakalanma riskinin normal populasyona göre çok daha yüksek olmasıdır. Ayrıca polikistik over sendromlu kadınlarda memede ve rahim içi tabakasında kanser oluşumu daha fazla görülmektedir. Ayrıca gebe kaldıklarında yüksek tansiyon ve gebelikteki gizli şekerin ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Polikistik over sendromlu kadınlarda aynı zamanda menopozdan sonraki dönemlerde şeker hastası olma riski daha yüksektir. Dolayısıyla hastalığın uzun vadeli etkilerinin de göz önüne alınması önemlidir. Bütün bu uzun vadeli riskler kilonun kontrol altına alınması, kilo kaybı ve doğru beslenme ile en aza indirgenebilir.
Tüp Tıkanıklıkları: Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların neredeyse tamamı ise cinsel yolla bulaşan mikroplar ile olur. Bu mikroplardan en önemlileri gonore (bel soğukluğu) ve klamidyadır. Türkiye de diğer bir önemli etken ise tüberkülozdur (verem hastalığı). Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder. Bunların dışında geçirilmiş cerrahi müdahaleler (myom veya kist alınması veya endometriosis cerrahisi) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya tüp-yumurtalık ilişkisi bozulabilir. çocuk sahibi olan kadınların aile planlaması yöntemi olarak tüp bağlanmasını seçtiği durumlarda da tüpler tıkalıdır. Tüplerin tıkalı olduğu genlikle HSG adı verilen bir rahim-tüp filmi ile anlaşılır. Tüplerin tıkalı olduğu anlaşıldıktan sonra tıkanıklık rahime bitişik bölgede ise doğrudan tüp bebek yapılması en uygunudur. Mikro cerrahi ile tüpler açılabilse bile bu işlem daha zahmetli olup deneyimli cerrah gerektirir. Tüpler eğer yumurtalığa yakın olan uçlarından tıkalı ise (hidrosalpinks) laparoskopi yapılması gerekir. Laparoskopide tüpler açılmalı açılamıyorsa da alınmalıdır. Hidrosalpinks şeklinde tıkalı tüplerin mevcudiyeti tüp bebek başarısını azaltmaktadır. Bazı çalışmalarda hidrosalpinksi olan kadınlarda tüp bebek ile gebelik oranları yarı yarıya daha az bulunmuştur.
Endometriosis: Rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin rahim dışında yerleşerek üremesidir. Genellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Nedeni tam olarak belli değildir. En fazla rağbet gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Kadınlarda adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Ancak bazı kadınlarda bu mekanizmalar iyi çalışmaz ve endometrial hücreler karın zarı üzerine yerleşerek üremeye başlarlar. Endometriosis hastalığı en çok karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Bunun dışında rahim ve kalın barsağın son bölümü olan rektum arasına yerleşerek rektovajinal septum endometriosisini oluşturur. Hastalık genelde ilerleyici bir karakter gösterir ve yaygınlığı ancak laparoskopi ile anlaşılır. Bulguları ağrı, kitle ve kısırlıktır.
Yumurtalık içindeki endometriosis kistlerine endometrioma adı verilir. Endometriomalar kısırlık ile beraber olduğunda laparoskopik olarak alınmaları gerekir. Laparoskopik endometrioma alınmasını takiben ilk 6 ay içinde kadınların yarısının gebe kalması beklenir. Gebe kalamayanlarda ise kadının yaşına bakılarak bir 6 aylık bekleme daha önerilebilir. Yaşın 35'in üzerinde olduğu durumlarda ise çok zaman kaybetmeden tüp bebeğe yönlendirilmelidir. Bazı durumlarda ise ileri derecede anatomi bozulmuş olabilir ve buna bağlı kendiliğinden gebelik şansı verilemez. Endometriosisin ileri derecede yaygın olduğu ve tüp ve yumurtalık ilişkisini bozduğu durumlarda zaman geçirmeden tüp bebek yapmak en uygunudur.
Peritoneal endometriosis diye tabir edilen ve karın zarı üzerindeki endometriosis odaklarının ise tedavisinde laparoskopi ile koterizasyon veya lazer vaporizasyonu işlemleri uygulanabilir. Her iki tekniğin sonuçlar açısından farkı yoktur. Rektovajinal septum endometriosisinde genellikle bu bölgeye yerleşmiş bir nodül bulunur. Ağrılı adet görme, ağrılı ilişki ve ağrılı dışarı çıkma en sık rastlanılan belirtilerdir. Laparoskopi ile nodülün alınması gerekir. Bu ameliyat yüksek teknik deneyim gerektiren ve oldukça zor bir işlemdir. Endometriosis tekrarlayabilen bir hastalıktır. Olguların yarısında cerrahi işlemi takiben hastalık tekrarlayabilir.
Diğer kısırlık nedenleri ve tedavisi: Yukarıda sayılan durumların dışında kısırlık ile ilişkilendirilen ancak kesin olarak kısırlık nedeni sayılmayan hastalıklar vardır. Bunlardan en önemlileri rahimin doğuştan olan anormallikleri ve miyomlardır. 

Erkeğe ait nedenler ve onların araştırılması?

Erkekte en sık olarak görülen kısırlık nedeni sperm sayı harekelilik ve şekil bozukluklarıdır (oligo-asteno-teratospermi-OAT). Nedeni genellikle belli değildir. OAT ile beraber varikosel varsa bunun cerrahi tedavisi genellikle ürologlar tarafından önerilmekle birlikte etkinliği kanıtlanmamıştır.
Hareketli sperm sayısı mililitrede 5 milyonun üzerinde ise (sayı/ml x ileri doğru hareketli sperm sayısı) aşılama tedavilerinden başarı beklenebilir. 3-4 defa aşılama denemesi ile gebelik elde edilmez ise mikroenjeksiyon yapılmalıdır.
Menide hiç sperm olmamasına ise azospermi adı verilir. Azospermi spermleri dışarı taşıyan kanallardaki tıkanıklıklar veya testis içinde yapım bozukluğuna bağlıdır. Tıkanıklık ile seyreden azospermi hastalarında kistik fibrosis adı verilen bir genetik hastalık olabilir. Kistik fibrozis gen mutasyon taraması ile anlaşılır. Eğer erkekte gen mutasyonu varsa kadına da mutlaka bakılmalıdır. Çiftlerin her ikisinde taşıyıcılık durumu varsa bebeğin kistik fibrozisli doğma ihtimali olabilir. Yapım bozukluğuna bağlı azospermi durumlarında ise testis içinde ya hiç sperm kalmamıştır veya çok küçük odaklarda az sayıda sperm yapımı devam etmektedir. Azospermik hastaların tamamında mikroenjeksiyon dışında gebelik şansı yoktur. Tıkanıklığa bağlı azospermilerde tıkanıklığın arkasından iğne ile sperm alınabilir (PESA/PTSA).
Yapım bozukluğuna bağlı azospermilerde ise TESE adı verilen bir işlem yapılarak testisin içinden açık ameliyat ile sperm aranır. Tıkanıklık durumlarında neredeyse her erkekten sperm bulunurken yapım bozukluklarında ancak 2 erkekten 1'inde sperm çıkar. Erkeklerde nadir görülen diğer kısırlık nedenleri arasında impotans, hormon bozuklukları, ve ejakülasyon bozuklukları (bazı operasyonlara bağlı meninin idrar torbası içine akması gibi) sayılabilir. Bunlarda genellikle tıbbi tedaviler denenir, gebe kalamayanlarda ise tüp bebek yapmak lazımdır.

Menopoz:

Menopoz kadınlarda adet kanamalarının kesilmesidir.  Batı toplumlarından elde edilen verilere göre ortalama menopoz yaşı 51,5 olup son 100 yıl içinde değişmemiştir. Menopozun 40 yaşından önce olmasına prematür menopoz 45 yaşından önce olmasına ise erken menopoz adı verilir. Özellikle annenin menopoz yaşı ile kız çocuğun menopoz yaşı arasında yakın bir ilişki vardır. Annesi erken menopoza giren kadınlarda erken menopoz riski daha fazladır. Doğum yapmış olan kadınlarda yapmamış olanlara ve doğum kontrol hapı kullanmış kadınlarda kullanmamış olanlara oranla menopoz daha geç olur. Günde 10 veya daha fazla sigara içen kadınlarda menopoz yaşı 1,5 yıl erkene çekilmektedir. Cerrahi müdahale sonucunda yumurtalıklardan birinin kaybı, endometriosis, ve kanser için verilen kemoterapi ve radyoterapi menopozun daha erken gelmesine neden olan etkenlerdendir.
Menopozun belirtileri ve beraberinde getirdiği sorunlar
Kanamalarda düzensizlik ve adet kesilmesi: Menopozun temel belirtisi adetlerin kesilmesidir. Özellikle 45 yaşın üzerindeki bir kadında 6 aydan daha uzun süre adet olamama genellikle menopoza işaret eder. Adet kesilmesine eşlik eden ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk tanıyı güçlendirir. Menopozun erken dönemlerinde adetsiz geçen dönemleri takiben bazen kanamlar görülebilir. Bu tür kanamalar endometrial hiperplazi adı verilen ve rahim iç tabakasının fazla kalınlaşması ile seyreden bir hastalığın belirtisi olabileceğinden dikkatli bir şekilde irdelenmelidir.
Ateş ve ter basmaları: Bu yakınmalar menopoza giren kadınların %70’inde görülür. Kadınların %35’inde ise günlük yaşamı olumsuz etkileyebilecek kadar sıktır. Nedeni tam olarak belli değildir. Özellikle vücudun üst kısmında ve kafada başlayan ani bir sıcaklık hissini şiddetli bir terleme takip eder. Geceleri daha sık görülebilir ve uykunun bölünmesine neden olur.
Ürogenital atrofi: Östrojen adı verilen kadınlık hormonun menopozla beraber tamamen ortadan kalkması ile vajende kuruluk ve vajen içini döşeyen hücre tabakasında incelme olur. Bunun doğal sonucu olarak da cinsel birleşme daha ağrılıdır. Bazen tahrişe bağlı kanama görülebilir. Vajen hücre tabakasının incelmesi ile beraber mikroplara karşı olan direnç de azalır ve tekrarlayan vajinitler sıkça görülebilir.
Osteoporoz: Menopoza giren kadınlarda en önemli problemlerden biridir. Ülkemizde gerçek yaygınlığı ve ciddiyeti hakkında yeterli ve güvenilir veri yoktur. Osteoporoz postmenopozal (menopoz sonrasında kadınlarda görülen hızlı kemik kaybı) ve senil (yaşlılıkta ortaya çıkan ve her iki cinsi de tutan) olarak ikiye ayrılır. Osteoporoz için bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Erken veya yumurtalıklarının ameliyat ile alınması sonrasında menopoza giren kadınlarda, kalsiyumdan zengin süt ve süt ürünlerinden yetersiz beslenen kadınlarda, güneş ışığına az maruz kalan özellikle yatalak ve bakımevlerindeki kadınlarda, sigara içenlerde, ailesinde osteoporoz ve buna bağlı kırık öyküsü olanlarda, ince vücut yapısına ve açık renkli tene sahip olanlarda, ve menopoz sonrasında östrojen tedavisi almayan kadınlarda osteoporoz görülme olasılığı artmaktadır.
Koroner Damar Hastalıklarında Artma: Koroner damarlarda plak oluşumu ve daralma menopoz sonrasında kadınlarda hızlanarak kalp krizinden ölüm riski 70 yaşından sonra erkeklerinkine eşit hale gelmektedir. Hormon tedavisi ile koroner damar hastalıkları riskinde azalma sağlanabilmesi halinde bunun kadınlar için en önemli koruyucu tedavilerden biri olacağı aşikârdır. Ancak yapılan çalışmalarda hormon tedavisinin kalp hastalıklarına karşı koruyucu olmadığı ortaya çıkmış ve bu nedenle verilmesi önerilmemiştir. Menopoz sonrası dönemde kadınlarda kan yağlarında da olumsuz değişiklikler oluşmakta ve kolesterol ve trigliserid düzeyleri yükselmektedir. Menopoz sonrasında kan pıhtılaşmasında rol alan faktörlerin değişmesi ile göreceli bir pıhtılaşma artışı görülmekte ve bu da koroner damar hastalığı ve beyin damarlarındaki tıkanıklığa bağlı inme riskini çoğaltmaktadır.
Hafıza ve Kognitif Fonksiyonlarda bozulma: Hafıza yaşla birlikte azalma gösterir. Bu azalmanın menopozla beraber hızlandığı düşünülmektedir. Kognitif fonksiyonlarda da örneğin dikkat, konsantrasyon gibi menopozla beraber azalma görülür.
Ruhsal değişiklikler: Bugün menopozun kadın bedenini dramatik şekilde etkilediğini, kadında fiziksel ve emosyonel dengenin bozulmasına yol açtığını biliyoruz. Menopoz döneminde, fizyolojik değişimlerin yanında birçok kadın psikolojik ve sosyal değişimler de yaşar. Bu dönemde görülen psikolojik ve mental değişiklikleri 4 ana gruba ayırabiliriz:
Kognitif (Bilişsel)
Duygu durum değişiklikleri
Depresyon
Alzheimer hastalığı
Menopozdaki birçok kadın sıklıkla duygudurum değişiklikleri yaşar. Anksiyete, kırılganlık, irritabilite, enerji kaybı, isteksizlik bu tablonun parçalarıdır. Bu duygular menopozun hormonal değişikliklerine mi bağlı, yoksa orta yaş problemleri sonucu mudur kesin yanıtı henüz bulunamamışsa da, menopozun majör depresyona neden olmadığını söyleyebiliriz. Ancak kişide daha önceden var olan duygulanım bozukluğu ve depresyon menopozda şiddetlenir ya da yineleyebilir. Menopoz döneminde kadında genel bir mutsuzluk hakimdir. Yorgunluk, tükenmişlik, çabuk sinirlenme, ağlama nöbetleri, bellek sorunları, dikkati toplayamama gibi şikayetler sıktır. Bu dönemde kullanılan östrojenin klinik depresyon tedavisinde etkisiz olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Bu kişilerde uygun antidepressan tedavi ile birlikte östrojen replasmanı yapılabilir. Duygudurum bozukluğunun hafif formlarını yaşayanlar içinse östrojen tek başına yeterli olabilir.
Çalışmalar sosyokültürel ve kişisel faktörlerin menopozda depresyonun tetiklenmesinde hormonal faktörlerden daha etkili olduğunu göstermektedir. Doğurganlığın kaybı, gençlik ve genç görünümün kaybı, değişen vücut şekli, enerji yoksunluğuna yol açan uykusuzluk, cinsel istekte azalma kişide bir keder ve endişe duygusu yaratmaktadır. Menopoza ilşkin bu kayıpların yanında bazı kazanımlar da vardır; örneğin çocukların büyümesi, okulla ilgili problemlerin sona ermesi, orta yaşlı bir hanım olarak aile içinde ve toplumda saygı görme, önceki birçok sorumluluklardan kurtulma ve böylelikle kendi gereksinimlerine zaman ayırabilme, sosyal kabul görme, kişiye yeni ufuklar açabilir. Gelişmek için önünde yeni ve uzun bir dönemi olan kadın bu dönemden zevk de alabilir. Uygun durumlarda östrojen replasmanına ek olarak, beslenmenin düzenlenmesi, egsersiz, stresin azaltılması, kişiyi yeni uğraşlar edinip kendini geliştirmesi yönünde motive etmek, konusunda hekimlere önemli sorumluluklar düşmektedir.
Libidoda (Cinsel İstek) azalma: Menopozun libido üzerindeki etkisi tam olarak belli değildir. Menopozla birlikte ortaya çıkan bazı psikolojik faktörlerin libido üzerinde olumsuz etkisi olabilmektedir. Menopoza giren kadınlarda özellikle de hormon tedavisi almıyorsa vajinal kuruluk ve cinsel istek azalmaktadır. Ağrılı cinsel ilişki ve orgazm sıklığında azalma da menopozdan sonra görülen belirtiler arasındadır. Yapılan bir çalışmada menopozdaki kadınların %86 sının hiç orgazm yaşamadığını ortaya konmuştur. Östrojen ve androjen (erkeklik hormonu) verilmesi ile cinsel isteğin artmasını sağlamaktadır.
Menopozdaki kadınlarda yapılması gereken incelemeler
Dikkatli bir kişisel öykü ve muayene şarttır. Etraflı bir aile öyküsü alınmalı ve özellikle hormon tedavisinin verilmesi için sakınca oluşturacak durumlar belirlenmelidir. Laboratuar tetkikleri arasında yapılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır:
PAP Smear testi: Menopoza kadar düzenli yapılan smear testlerinden hiçbir zaman anormallik saptanmamış olan kadınlarda PAP testinin arası 3 yıla çıkarılabilir.
Ultrason ile yumurtalıkları ve rahim iç tabakasının değerlendirilmesi
Tam kan sayımı
Lipid profili (total kolesterol, HDL ve LDL kolesterol, trigliseridler)
Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST)
Kardiyak risk belirteçleri (CRP, homosistein)
TSH: Kadınlarda sessiz hipotirodi çok sık görülür ve bu nedenle yıllık taramaların içine katılması önerilmektedir.
Mamografi: 40–60 yaş arasında her yıl yapılması önerilmektedir. Ultrason mamografinin yerine geçmez. Ultrason ile mamografide şüphelenilen lezyonların solid yani katı veya kistik yani sıvı dolu olduğunun ayırıcı tanısında kullanılır. Yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda mamografiden elde edilecek olan bilgi daha azdır. Östrojen tedavisi de meme yoğunluğunu artırarak mamografinin yorumlanmasını zorlaştırır. Daha önceden meme protezi taktırmış olan kadınlarda mamografi oldukça güvenilmez olup meme MRI ile incelenmelidir.
Kemik yoğunluk ölçümü: Özellikle risk faktörleri taşıyan ve hormon almak istemeyen kadınlarda önemlidir. Risk faktörü taşımayan ve zaten hormon verilmesi kararlaştırılmış olan kadınlarda verilecek olan kararları etkilemeyeceğinden yapılması gereksizdir.
Genetik Risk Profilinin Çıkarılması: Özellikle son yıllarda giderek önem kazanmaya başlamıştır. Henüz maliyeti yüksek olduğundan herkese uygulanması söz konusu değildir. Menopozda olabilecek sorunlar için riskli genetik yapının belirlenmesi ve verilecek ilaçlardan fayda veya zarar görecek olan kadınların saptanması için kullanılmaktadır.
Menopozda Hormon Tedavisi-Seçenekler ve verilme yolları
Menopoz döneminde hormon tedavisi çeşitli şekillerde çeşitli yollardan verilebilir.
Hormon Tedavilerinin Çeşitleri
Tek başına östrojen (E) kullanımı: Rahmi alınmış olan kadınlarda tercih edilen hormon verilme şeklidir. Genellikle kesintisiz olarak ağızdan (oral) veya cilt (transdermal) yolla verilir.
Östrojen ile Beraber Progesteron (P) kullanımı: Rahmi olan kadınlarda rahim iç tabakasının (endometrium) aşırı kalınlaşması ve kanser riski nedeniyle östrojenle beraber progesteron da verilemelidir. Menopoza yeni girmiş veya perimenopozal diye tabir edilen menopoz öncesi dönemde olan kadınlarda E+P tedavisi kesintili (siklik) olarak uygulanır. Menopozun üzerinden 1 yıldan fazla geçmiş ise kesintisiz (continuous) verilebilir. Progesteron ağız yolu ile, vajinal yoldan veya içinde progesteron içeren rahim içi araçları kullanılarak rahim içine lokal olarak da verilebilir.
Tek başına veya östrojen tedavisine androjen eklenmesi: Menopozla beraber cinsel istekteki azalmadan yumurtalıklardan salgılanan erkeklik hormonlarının kaybı sorumlu tutulmuştur. Bu nedenle androjen verilmesi gündeme gelmiştir. Östrojen ile beraber androjen alan kadınlarda cinsel istekte ve cinsel fantezilerde artma saptanmıştır. Doz ayarlamasının çok dikkatli yapılması gerekmektedir. Eğer yüksek doz verilirse tüylenme ve cilt bozuklukları yapabilir.
Hormonlara benzer etki gösteren maddeler (Tibolon): Tibolon hem östrojen, hem progesteron, hem de androjen reseptörlerine bağlanarak etki eden bir nonsteroidal maddedir. Kesintisiz olarak kullanılır ve östrojenin pek çok yan etkisini göstermez. Kanama yapmaz. Östrojen ile olasılığı artan meme kanseri riski tibolon ile daha azdır.
Bitkisel östrojenler (Fitoöstrojenler): Black cohosh veya isoflavin adı verilen maddeleri içerirler. Vücutta zayıf östrojenik etki gösterirler. Yapılan çalışmalarda menopozun ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk gibi akut belirtilerinde gerileme oluşturdukları gösterilmiş olsa da her çalışma aynı sonuçları vermemiştir. Genellikle östrojen tedavisi almak istemeyen veya bu tedavinin verilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda kullanılır. Menopozun uzun vadeli yan etkileri üzerindeki yarar veya zararları tam olarak belli değildir.
Hormon Tedavisinin Verilme Yolları
Hormon tedavisi ağızdan, cilt yolu ile, burun yolu ile, vajinal yoldan veya rahim içine lokal olarak verilebilir. Östrojen hormonu genellikle ağızdan veya cilde yapıştırılan flasterler ile verilir. Her iki yoldan verildiğinde de benzer etkiler gösterir. Kolesterolü yüksek olan kadınlarda ağızdan, trigliseridleri yüksek olanlarda ise cilt yolu ile verilmesi tercih edilir. Cilt yolu ile verildiğinde karaciğerden ilk geçiş etkisi göstermediğinden doğrudan kana karışır ve hedef dokulara ulaşır. Östrojenin cilt yolu ile verilmesi sonucunda mide barsak yakınmaları daha az görülür ve kan seviyeleri daha sabittir. Östrojenin hedef dokuları vajen, dış genital organlar, rahim iç tabakası (endometrium), meme, merkezi sinir sistemi ve damar çeperleridir.  Vajinal kuruluk gibi yerel yakınmaları ön planda olan kadınlarda östrojen jel veya vajinal kapsüller şeklinde vajinal yoldan verilmelidir. Diğer yakınmaları belirgin olmayan kadınlarda sistemik tedavinin endikasyonu yoktur.
Hormon Tedavisinin Yararları

Ateş ter basmaları: Menopoza giren kadınların %25 inde ateş ve ter basmaları görülmez. %50 sinde bu yakınmalar hafif veya orta şiddettedir. %25 inde ise şiddetli ateş ter basmaları vardır. Ateş-ter basmalarına genellikle gece terlemeleri de eşlik eder. Gece terlemeleri uykusuzluğa neden olacağından gün içinde yorgunluk ve konsantrasyon bozuklukları ve sinirlilik görülür. Kısacası kadının hayat kalitesini en fazla etkileyen durumlardan biridir. Ateş-ter basmaları 6 ay ila 2 yıl içinde azalarak geriler. Ateş-ter basmaları östrojen verilmesi ile çok etkin bir şekilde giderilir. Plasebo kontrollü çalışmalarda östrojen tedavisinin etkinliği şüphe götürmeyecek şekilde kanıtlanmıştır. Östrojen ağız veya cilt yolu ile verilebilir. Rahmi olan kadınlarda tedaviye progesteron da eklenmelidir. Hormon tedavisi başlanan kadınlarda hormonun aniden kesilmesi ile ateş ter basmaları tekrar ortaya çıkar. Bu nedenle hormonun doz azaltılarak yavaş yavaş bırakılması önerilir.
Dış genital organlarda ve vajende atrofi (incelme ve kuruluk): Dış genital organlar ve vajen menopozdan ortalama 1–2 yıl içinde hormon alınmadığı takdirde atrofiye uğrar. Dış genital organlarda incelme ve sarkma olur. Vajen kurur ve daralır ve buna bağlı olarak da cinsel ilişki zorlaşır. İdrar kaçırma yakınmaları da buna bağlıdır. İncelmiş vajen dokusunun direnci azalacağından enfeksiyonlara karşı direnç azalır. Ateş ter basmaları belirgin olmayan ve vajinal kuruluk ile başvuran kadınlarda östrojen lokal olarak vajen içine uygulanır. Bu şekilde verilen östrojenin dolaşıma katılma oranı çok az olduğundan rahim iç tabakasını korumak amacı ile progesteron verilmesine gerek yoktur. Vajinal yolla dahi hormon almak istemeyen kadınlarda ise eczanelerde satılan vajinal kayganlaştırıcı jellerin kullanılması özellikle cinsel ilişki sırasında görülen sıkıntıları yatıştıracaktır.
Osteoporoz (kemik erimesi): Osteoporoz özellikle Kuzey Amerika’da ve Avrupa’da oldukça yaygın olarak görülen önemli bir sağlık sorunudur. Kemiklerden menopozla birlikte hızlanan kalsiyum kaybı ile kemiklerin bütünlüğü bozulur ve kırık riski artar. Kırıklar önce omurgada sonra kalçada olur. Özellikle kış aylarında düşmelere bağlı olarak el bileği kırıkları da sık görülür. Kalça kırığını takip eden 3 ay içinde oluşabilecek komplikasyonlara bağlı olarak %16 ölüm riski vardır. Osteoporoz sessiz öldürücü olarak tanımlanmaktadır. Kemiklerde belirgin kayıp olan kadar herhangi bir belirti vermez ve basit bir düşme veya zorlama ile kırık oluşunca anlaşılır. Osteoporozun ülkemizdeki yaygınlığı hakkında kesin bir veri yoktur. Ancak genetik ve etnik yapı, ortalama yaşam süresi, beslenme alışkanlıkları, sigara kullanımı, ve güneşe maruziyet gibi farklılıkları olan toplumumuzdaki osteoporoz yaygınlığının Kuzey Amerika ve Avrupa’ya benzer olmayacağı açıktır.
Kemik yoğunluğu hem kadın hem erkekte 35 yaşına kadar artar daha sonra ise yavaş bir azalma gösterir. Kemik yoğunluğunun istenen değere ulaşamaması genetik faktörler, sigara içimi, hareketsiz yaşam, güneşe maruziyetin az olması ve süt ve süt ürünlerinden fakir beslenmeye bağlı olabilir. Bu kadınlarda daha menopoz başlamadan bile ciddi kemik kaybı gerçekleşebilir.  Hormon tedavisi osteoporozu etkin bir şekilde engeller, ilerlemesini durdurur ve bazı olgularda yeni kemik yapımını sağlar. Hormon tedavisi ile omurga ve kalça kırıklarında %30 ve tüm vücut kırıklarında %24 risk azalması sağlanmaktadır. Bu nedenle Kuzey Amerika Menopoz Cemiyeti (NAMS) kemik erimesi ve kırık için yüksek riskli olgularda 5 yılı aşan sürelerde hormon tedavisi önermektedir. Bu olgular özellikle kemik kaybını önleyen diğer tedavileri kullanamayan kadınları içermektedir.
Bugün için menopoza dair başka yakınması olmayan kadınlarda sadece kemik erimesini engellemek amacı ile hormon tedavisi verilmesi ilk seçenek olarak kabul edilmemektedir. Ancak başka nedenlerden dolayı hormon tedavisi başlanmış olan menopozdaki kadınlarda kemik erimesi için yüksek risk varsa veya yerleşmiş kemik erimesi varsa tedavinin 5 yılı aşkın sürelerde dikkatli kontrol altında devam edilmesi önerilmektedir. Hormon tedavisi alan kadınlarda kemik erimesi için başka bir ilacın kullanılmasına gerek yoktur.
Alzheimer Hastalığı: Hormon tedavisi ile Alzheimer hastalığı arasındaki risk 4 çalışmada irdelenmiştir. Menopoza giren kadınlarda erken dönemde östrojen tedavisi başlanmasının Alzheimer hastalığı riskini %67 oranında azalttığı gösterilmiştir. Ancak mevcut olan hastalık üzerine östrojenin herhangi bir etkisi yoktur. Aile öyküsü nedeni ile yüksek risk altında olan kadınlarda östrojen başlanmasının yararlı olup olmayacağı ise bilinmemektedir. Sadece bu nedenle östrojen kullanımı ise henüz kabul görmemektedir.
Kolon ve rektum kanseri: Kuzey Amerika’da kadınlar arasında kanser ölümlerinin üçte birinden sorumludur. Kolon kanseri kadınlarda daha sık olarak en fazla 60–75 yaşlar arasında görülür. Menopozda östrojen kullanımı ve kolon kanseri ilişkisini araştıran çalışmalarda hormon kullananlarda %50 risk azalması saptanmıştır. Östrojenin hangi mekanizma ile kolon kanseri riskini azalttığı tam olarak bilinmemektedir ancak etkisinin karsinojen olan safra asitlerinin hormon kullanımı ile azalmasına bağlı olduğu tahmin edilmektedir.
Hormon Tedavisinin Zararları:

Kalp ve damar hastalıkları ve felç: Yakın zamana kadar hormon tedavisinin kalp hastalıkları riskini azalttığına inanılıyordu. İlk defa 1976 yılında Framingham çalışmasında hormon tedavisi laman kadınlarda kalp hastalıklarından ölüm riskinin azaldığı gösterilmiştir. Daha sonra çoğu olgu kontollü çalışmalarda, kesitsel gözlemsel çalışmalarda, koroner anjiografi olan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalarda ve hayvan deneylerinde özellikle östrojenin koroner damar hastalıkları riskini damar duvarındaki doğrudan etkileri, kan yağları üzerindeki olumlu etkileri ve pıhtılaşma faktörleri üzerinde trombus yani pıhtı oluşumunu azaltıcı etkileri ile azalttığı gösterilmiştir. 2002 yılında yayınlanan WHI (Womens Health Initiative) çalışmasında ise ilk defa ileriye dönük rasgele seçilmiş denekler üzerinde yapılan ve 5,2 yıl içinde zamanından önce sonlandırılan çalışmada ise östrojen+progesteron tedavisinin beklendiği üzere koroner damar hastalıkları riskini azaltmadığı ve hatta aksine artırdığı gösterildi. Bu menopozda verilen hormon tedavisi için bir dönüm noktası olmuş ve bu çalışmanın sonuçlarının yayınlanmasından sonra hormon tedavisi daha kişiye yönelik ve risk faktörleri taşımayan kadınlarda seçilen bir tedavi haline gelmiştir. WHI çalışmasının sonuçlarının genelleştirilmesini engelleyen bazı kısıtlamaları da vardır. Bunlardan en önemlisi çalışmanın 60 yaş ve üzerindeki kadınlarda yapılmış olmasıdır. Yeni menopoza girmiş ve daha genç olan kadınlarda daha henüz koroner damarlarda tıkanma başlamadan önce hormon tedavisinin zararı değil yararı olabilir.
WHI çalışması yanı zamanda hormon tedavisi alan kadınlarda stroke (inme) riskinin arttığını göstermiştir. Beyin damarlarında tıkanma sonucunda ani ölüm veya felç riski hormon tedavisi alan kadınlarda daha sıktır. Göreceli risk 1.44 olarak rapor edilmiştir. Tam sayılar üzerinden Artmış risk genellikle yaşlı kadınlarda görülmüş ve şeker hastalığı ve tansiyon yüksekliği gibi felç olasılığını artıran faktörlerin varlığı belirleyici olmamıştır. Toplardamarlarda olan pıhtılaşma (venöz tromboemboli) riski hormon kullanan kadınlarda göreceli olarak 2 kat artmaktadır. Bu artıştan doğuştan pıhtılaşma mekanizmasında sorun olan kadınların bu durumları bilinmeden hormon almaları sorumlu tutulmaktadır. Ancak Faktör V leiden mutasyonu veya protrombin gen mutasyonu gibi pıhtılaşma anormalliklerinin toplumdaki görülme sıklığı bunları hormon tedavisi öncesinde rutin olarak herkeste araştırılmasını katkı-maliyet yönünden gereksiz kılmaktadır. Öyküde geçirilmiş venöz tromboemboli olan kadınlarda tekrarlama riski 5 kat arttığından hormon tedavisi verilmesi kesin kontrendikedir.
Meme kanseri: Hormon tedavisi meme kanseri riskini artırır. WHI çalışmasında göreceli risk artışı 1.24 olarak saptanmıştır. 5 yılın altında hormon kullanan kadınlarda ise risk artışı olmamaktadır. Ancak meme kanserinden ölümlere bakıldığında hormon alanlarda ve almayanlarda fark görülmemektedir. Tek başına östrojen kullanan kadınlarda ise meme kanseri riski artmamaktadır. Meme kanseri kadınlarda kanser ölümlerinde birinci sıradadır. Östrojen kullanan kadınlarda mamografide saptanabilen meme yoğunluğunda artma olmaktadır. Bu da mamografik yorumlamayı zorlaştırmaktadır. Hormon alan kadınların hekimleri ile daha yakın ilişki içinde olmaları nedeni ile meme kanseri daha erken yakalanmaktadır. Ayrıca hormon alan kadınlarda gelişen meme kanserlerinin biyolojik davranış biçimi daha iyi ve ilerlemesi daha yavaştır. Aile öyküsü olmayan yani genetik açıdan risk taşımayan ve daha önce prekanseröz bir lezyon alınma öyküsü olmayan ve menopoz yakınması (ateş-ter basmaları) kadınlarda yakın takip altında hormon tedavisi verilebilir. Yıllık mamografik kontrollerin yapılması önerilmektedir.
Hormon tedavisinin yarar-zarar dengesi ve öneriler
Hormon tedavisi bugünkü bilgilerimiz ışığında bir yarar zarar terazisine oturtulduğunda zararları yararlarında ağır basmaktadır. Ancak unutulmaması gereken bir şey varsa o da hormon tedavisinden en fazla yarar görecek olan 50–60 yaş arasındaki kadınlarda verilerin oldukça az olduğudur. İyi seçilmiş ve değerlendirilmiş olgularda menopozun kısa vadeli sıkıntılarını engellemenin tek yolu hormon tedavisidir. Kemik erimesinin veya kalp hastalıklarının engellenmesi amaçlı hormon tedavisi artık kabul görmemektedir. Bugün kabul edilen hormon tedavisinin ancak yakınması olan kadınlarda ve en düşük dozda en kısa süreli (5 yıldan az) kullanılması gerekliliğidir. Yakınması devam eden ve hormonu bırakamayan kadınlarda ise tediye dikkatli bir izlem altında devam edilebilir.
Menopozda Alternatif Tedaviler
Menopozda hormon kullanımı ile ilgili endişeler, son yıllarda hastalarla birlikte birçok hekimi de bitkisel ve hormon olmayan ajanların reçete edilmesine yönlendirmişse de bu tedavilerin etkinlikleri ve zararları konusunda kesin bilgiler mevcut değildir. Menopoz dönemindeki kadınların % 30 ila 60’ı ateş ter basması yakınmaları için doğal ürünler, bitkisel östrojenler, akupunktur, yoga gibi alternatif tedavileri tercih etmektedirler. Fitoöstrojenler (bitkisel östrojenler) menopoz yakınmalarında azalma sağlamışlarsa da oluşturdukları etki plasebo etkisinden daha fazla değildir. İleriye yönelik çift kör ve rasgele denek seçimi ile yapılmış çalışmalarda Fitoöstrojenler ve plasebo etkisi arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca vajinal kuruluk, idrarla ilgili yakınmalar ve kemik kaybı üzerine etkili değildirler. Ancak duygu durumu ve bilişsel performans üzerine etkilerinin incelendiği çalışmalarda fitoestrojenlerin plaseboya göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Bitkisel tedavi seçenekleri:
Racemosa cimicifuga (Black Cohosh)
Soya isoflavonları
Angelica Sinensis
Keten tohumu
Evening primrose oil
Vitamin E
Vitex agnicasti ( Hayıt)
Ginseng
Valerian ekstresi
Unutulmaması gerekir ki bitkisel olan her tedavi zararsız değildir. Bugün kullanılmakta olan birçok bitkisel ilacın dozu, üretimi, formulasyonu konusunda bir standart yoktur. Bu tedavilerin ne kadar süreyle, hangi dozda verileceği konusunda kesin kurallar yoktur ve bu durum hekimin seçimine kalmıştır.
Hormon olmayan tedavi seçenekleri:
Antidepresan ilaçlar ( SSRI, SNRI )
Bazı antihipertansif ilaçlar
Menopoz yakınmaları için antidepresanların kullanımı hormon tedavisi alamayan ya da almak istemeyen hastalarda bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu ilaçların plasebodan daha etkili oldukları ancak etkilerinin östrojene göre daha zayıf olduğu gösterilmiştir.
Menopoz kadın yaşamının önemli bir bölümünü kapsayan doğal bir süreçtir. Bu dönemin sorunsuz yaşanmasında ilk basamak kişinin kendi yaşamında yeni düzenlemelere gitmesidir. Bu amaçla yeni hobiler edinmek, fiziksel aktivitenin arttırılması, hayvansal yağların azaltılması, bitkisel besinlere ağırlık verilmesi önerilir. Her gün yapılacak 30 dakikalık bir yürüyüş ateş basmalarının sıklığı ve şiddetini azaltırken kemiklerin de güçlenmesini sağlar. Kemik kaybına karşı önlem olarak kalsiyumdan zengin gıda alınmalıdır. Çay, kahve, alkol ve baharatlar ateş basmalarını tetiklediğinden önerilmez.
Erken Menopoz
Erken menopoz ya da ‘ Erken yumurtalık yetmezliği’ kişinin 40 yaşından önce yumurtalık fonksiyonlarının durması olarak tanımlanır. 40 yaşın altındaki kadınların yaklaşık % 1’ de görülür. Olgular % 5-30 oranında ailesel geçiş gösterir. Erken yumurtalık yetmezliğine yol açan nedenler;
Kromozom anomalileri
Otoimmun hastalıklar
Östrojen sentez bozuklukları
Metabolik hastalıklar
Kanser tedavisi ( kemoterapi, radyoterapi), şeklinde özetlenebilir.
Karakteristik bir bulgusu yoktur, ancak çoğu kadında normal adet görürken bile ateş basmaları ortaya çıkabilir ve bu şikayetler erken yumurtalık yetmezliğinin en erken bulgusu olabilir. Hastalar genellikle adet görememe ve kısırlık şikayeti ile başvurur.  Erken yumurtalık yetmezliği tanısı kanda E2, FSH, LH gibi yumurtalık fonksiyonunu yansıtan hormon düzeyleri bakılarak konur. FSH ve LH yüksek, E2 ise düşük bulunur, 30 yaşından genç olgularda mutlaka genetik inceleme de yapılmalıdır. Bu hastaların % 10-20’ sinde kendiliğinden düzelme olabilir. Bu nedenle belli aralarla hormon düzeyleri kontrol edilmelidir.
Tedavide östrojen eksikliğine bağlı ateş basması, terleme, kemik erimesi, vaginal kuruluk gibi şikayetlerin östrojen replasmanı ile tedavisi esastır. Genetik açıdan normal ve genellikle hormon tedavisi alan hastalarda spontan gebelikler olabilir. Bir veya iki kez FSH düzeyinin 40IU/L altında olması durumunda yumurtlama ve kendiliğinden gebelik olasılığı daha yüksektir. Ancak FSH 100 IU/L üzerindeyse yumurtalık yetmezliği genellikle geri dönüşümsüz olarak kabul edilir.

Gebelikte Tarama Testleri:
Gebelikte olası kromozom anormalliklerini taramak amacı ile yapılan testler iki grupta incelenebilir. Bunlardan ilki kesin tanıya olanak sağlayan Amniosentez (bebeği çevreleyen amniotik sıvıdan örnek alınması) ve yaşa bağımlı riskte değişme olup olmadığını gösteren Ultrason ve biyokimyasal testlerdir. Her kadının her yaşta kromozom anomalisi olan bebek doğruma riski vardır. Bu anomalilerin en sık görüleni Down sendromu (Mongolism) olup görülme sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artış gösterir. Down sendromu, 21. kromozomun 2 değil de 3 tane (trizomi) olmasından kaynaklanan ve zekâ geriliği ile beraber bazen de diğer vücut anormallikleri ile seyreden bir doğumsal hastalıktır. Down sendromlu bebek taşıma riski 35 yaşından itibaren önemli bir artış gösterir ve amniosentez riskinin (1/200) üzerine çıkar. Bu nedenledir ki bebeğini doğuracağı tarihte 35 yaşından gün almış anne adaylarında klasik olarak amniosentez önerilmektedir. İkiz gebeliği olan anne adaylarında ise Down sendromu riski iki bebek olmasından dolayı matematiksel olarak artmaktadır. İkiz gebeliklerde amniosentez yapılması gereken yaş 31 olarak kabul edilmektedir.
Son yıllarda tarama testlerinin hassasiyetinin artması ve özellikle 11-14. gebelik haftalarında ense cilt kalınlığı ölçümü ve burun kemiğinin olup olmamasına bakılması ile Down sendromlu bebeklerin amniosentez yapmadan tanınması olasılığı artmıştır.  Amniosentez yapılma zorunluluğu daha ileri yaşlara kaymış ve hatta her yaş için artık tarama testlerine bakılarak karar verilir hale gelinmiştir. 11-14 hafta tarama testi ve bazı durumlarda 16-18 haftalar arasında yapılan II. Trimester taraması normal çıkan ve ultrasonda Down sendromu ile ilişkilendirilecek herhangi bir belirteç olmayan kadınlarda risk çok azalmış olmakla birlikte sıfır değildir. Bu özelliklere sahip ve 35 yaşının üzerindeki kadınlarda amniosentez yapılmayabilir. Özellikle 38 yaşın altında bu uygulama giderek yaygınlaşmaktadır. Amniosentez yaptırmama kararı anne ve baba adayı tarafından verilemelidir. Hekimler sadece yol gösterici olup mediko-legal (tıbbi-hukuki nedenlerden) olarak amniosentez kararını üstelenmemektedirler.  Amniosentez yapılanlarda sağlıklı bebek kaybı riski yapılmayanlarda ise Down sendromlu bebek doğurma riski vardır.  Bu riskler test riski ile dengelenip hekimleri ile tartıştıktan sonra çift tarafından karar alınmalıdır.  
Birinci trimester tarama testi (ikili test veya 11-14 hafta testi):
Bu testin iki kısmı vardır. İlki ultrason ile bebeğin ense cildinin kalınlığının ve boyunun ölçülmesidir. Bu ölçümler vajinal veya karından ultrason ile yapılır. Ultrason ölçümleri sırasında bebeğin burun kemiğine de bakılır. Ölçümlerden 24 saat içinde kanda PAPP-A ve serbest beta-hCG bakılarak Down sendromu riski hesaplanır. Unutulmaması gereken, gebelikte yapılan Down sendromu tarama testlerinin kesin tanı koydurmaktan ziyade yaşa bağımlı riskin artıp artmadığını göstermeleridir. Yaşa bağımlı riskin artması ve amniosentez riskinin üzerine çıkması durumunda amniosentez yapılması mantıklıdır.
İkinci trimester tarama testi (üçlü test veya 16-18 hafta testi):
Bu test kanda AFP, hCG, ve estriol ölçümleri ile risk hesaplanması için yapılmaktadır. AFP ayrıca nöral tüp defekti adı verilen omurganın tam kapanmama (spina bifida) durumlarını da tarar. Test öncesinde yapılan bir ultrasonografi ile bebeğin baş ölçümleri yapılarak gebelik yaşından emin olmak gerekir. Test riskinin yaşa bağımlı Down sendromu riskinin üzerine çıktığı durumlarda ve özellikle 1/250’yi geçtiği durumda amniosentez yapılabilir.
Amniosentez:
Bebeği çevreleyen sıvının örneklenmesi işlemidir. 16-18 haftalar arasında yapılır. Erken amniosentez adı verilen ve gebeliğin 12-14. haftaları arasında yapılan işlem ise daha yüksek bebek kayıp oranları ile seyrettiği için pek tercih edilmemektedir. Amniosentez işlemi anestezi verilmeden yapılan oldukça basit bir işlemdir. Önce ultrason ile bebeğin ve plasentanın yeri belirlenir. Daha sonra ultrason gözlemi altında ince bir iğne ile bebek ve plasentadan uzak bir sıvı cebine girilerek yaklaşık 20 cc amnion sıvısı alınır. Plasentanın ön duvarda olduğu durumlarda plasentadan geçmek kaçınılmaz olabilir. Bunun bebek kaybını artırdığına dair herhangi bir kanıt yoktur. İğnenin geçtiği yerden gebelik kesesi içine bir miktar kanama olması normaldir. Bu kanama kendiliğinden durur. İşlem sonrasında hafif kramplar olabilir. Bunlar genellikle kısa sürelidir. Nadiren amnion sıvısı kaçağına bağlı hafif akıntı da olabilir. İşlem sonrasında 24 saat boyunca aktiviteden kaçınılmalıdır.
Amniosentez sıvısının genetik incelemesi:
Alınan sıvı genetik laboratuarına gönderilir. Genetik incelemenin iki kısmı vardır. İlk önce en sık görülen kromozom anomalilerini (21,18,13,X,Y) taramak amacı ile FISH testi yapılır. FISH testi %95 oranında güvenilir olup sonuçları 48-72 saat içinde çıkar. Tüm kromozom kuruluşunu gösteren karyotip tayini sonuçları ise 2-3 hafta içinde çıkar ve %100 güvenilirdir.

Amniosentez sonucu anormal ise ne yapılmalı?
Sonuç kromozom anomalili bir bebeği gösteriyorsa genellikle düşük yoluna gidilir. Nadiren Down sendromlu bir bebeği taşımak ve doğurmak isteyen anne adayları da çıkmaktadır. Ancak genelde gebeliğin sonlandırılması istenmektedir.

İnfertilite Tanısı ve Ön Tedavisi:
İlk yapılması gereken test semen analizidir ve 2 ay aralıklarla en az iki defa tekrarlanmalıdır. Semen analizi normal ise erkekte sorun yoktur. Semen analizi normal olan bir erkeğin muayenesine gerek yoktur. Normal semen analizi ile beraber olan testis damarlarının genişlemesi yani varikoselin kısırlığa katkısı olamayacaktır.
Semen analizi ile eş zamanlı olarak kadının yumurtlayıp yumurtlamadığına bakılmalıdır. Bu amaçla adetin 19-21. günleri arasında basit bir hormon tahlili (progesteron) yapılabileceği gibi ultrason takipleri veya idrarda LH ölçümleri de yapılabilir. Düzenli adet gören kadınların %95'i normal olarak yumurtlarlar.
Kadında en önemli testlerinden biri yumurtalık kapasitesinin saptanmasıdır. Bunun için adet döneminde Vajinal yolla bir ultrason yapılarak yumurtalıklar içindeki primordial foliküller (içinde yumurta barındıran minik kistler) sayılır. İki yumurtalıkta toplam 6 taneden az primordial folikül varsa yumurtalık kapasitesi azalmış demektir. Kadınlar da yumurtalık kapasitesi 37 yaşından itibaren azalmaya başlar ve 44 yaşından sonra kadının çocuk sahibi olabilmesi çok zorlaşır. Bazen yumurtalık kapasitesi daha erken azalır. özellikle ailesinde erken menopoz olan kadınlarda, daha önce yumurtalıklarından kist aldırmış olan kadınlarda, tek yumurtalığı alınmış olan kadınlarda, endometriosis öyküsü olan kadınlarda, genç kısır çiftlerde ve tekrarlayan düşükleri olan çiftlerde yumurtalık kapasitesinin çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.
Semen analizi, yumurtlaması ve yumurtalık kapasitesi normal olan çiftlerde kadının tüplerinin açık olup olmadığı araştırılır. Bunun için rahim tüp filmi (HSG-histerosalpingografi) çekilmesi gerekir. HSG basit ve çoğu zaman ağrısız bir işlem olmasına rağmen teknik olarak ilacın hızlı ve basınçlı verilmesine bağlı rahimde kramplar yapabilir. İşlem adetinin bitiminden hemen sonra yapılmalıdır. Bu şekilde rahim içi daha iyi görülür ve yumurtlama döneminden sonra olabilecek çok erken bir gebelik olasılığı ortadan kaldırılır. HSG ile rahim iç boşluğu ve tüpler değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı ve kapalı ise hangi seviyede kapalı oldukları anlaşılabilir. özellikle tek tüpün rahme bitişik olduğu yerden kapalı olması durumu bazen ilacın basınçlı verilmesi sonucunda tüpte kasılma olmasına bağlıdır. Bu durumda gerçek değil yalancı bir tıkanıklık vardır. HSG ile karın içindeki yapışıklıkları ve bunların şiddetini anlama olasılığı azdır. HSG tüplerin açık olup olmadıkları hakkında bilgi verdiği halde tüplerin işlevi hakkında bilgi vermez.
Öyküsünde ve fizik muayenesinde herhangi bir bulgusu olmayan kadınlarda karın içinin bir teleskop yardımı ile gözlenmesine olanak tanıyan laparoskopi adı verilen bir işlem yapılabilir. Laparoskopi eskiden çok sık kullanılan bir teknik olmasına karşın bugün özellikle tanısal anlamda kullanımı oldukça kısıtlanmıştır. Biz laparoskopiyi ancak tedavi edici anlamada öneriyoruz.
Kısırlık araştırmalarında kullanılan ancak önemi tam olarak kanıtlanmamış testler de vardır. Bunların arasında immunolojik araştırmalar (antisperm antkorları) ve postkoital test (ilişkiden sonra rahim ağzındaki sıvının spermlerin varlığı açısından incelenmesi) sayılabilir. Kısırlığın araştırılmasında minimalist bir yaklaşım öneriyoruz. Gereksiz testler yapılması hem zaman hem de para kaybına yol açacaktır. 

Aşılama:
Aşılama veya tıbbi deyimi ile IUI özellikle erkeğe bağlı ve nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında tüp bebek öncesinde tercih edilen tedavilerin başında gelmektedir. Aşılama da prensip kadının yumurtalıkları uyarılıp yumurtalar çatladıktan sonra spermleri yıkayıp hareketlerini ve hacim başına yoğunluğunu artırarak rahim içine zerk etmektir. Aşılama kısırlığın nedenine yönelik bir tedavi olmayıp gebelik şansını artırmaya yöneliktir. Amaç döllenme ortamı olan fallop tüpleri içinde daha fazla yumurta ve sperm bulundurarak birbirleri ile buluşma şansını artırmaktır.
Aşılama tedavisi kimler için uygundur?
Aşılama özellikle nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında, hafif sperm bozukluklarında, ve laparoskopik olarak tedavi edilmiş endometriosis olgularında kullanılır. Kadının yaşının 39'un üzerinde olduğu çiftlerde ve kısırlık süresi 8 yılı aşkınsa düşük gebelik oranları nedeni ile tercih edilmez. Yumurtalık kapasitesi düşük olan kadınlarda aşılama tercih edilmemeli ve en kısa zamanda tüp bebek tedavisine yönelmelidir. Aşılama için en az bir tüpün açık olması gerekmektedir. Eğer daha önce tüplerin durumu incelenmedi ise aşılama öncesinde rahim filmi veya laparoskopi ile kontrol edilmelidir. Tüplerin açıklığının şüpheli olduğu durumlarda aşılama yapılmamalıdır.
Aşılama tedavisi nasıl yapılır?
Öncelikle kadının yumurtalıklarının ilaç ile uyarılması gerekir. Yumurtalıkları uyarmadan normal olarak gelişen tek yumurta ile aşılama yapılması %5'in altında gebelik oranı vereceğinden tercih edilmez. Sorun erkek kısırlığı dahi olsa yumurtalıkların uyarılması önerilmektedir. Yumurtalıklar hap (klomifen sitrat veya letrozol) veya gonadotropin adı verilen iğneler ile uyarılabilir. İğne ile yapılan uyarıda daha fazla yumurta elde edildiğinden ve hapların rahim iç tabakası üzerine potansiyel olumsuz etkilerinden dolayı daha yüksek gebelik oranları elde edilmektedir. Ancak iğne tedavisi daha pahalıdır. Hap veya iğne uyarılan yumurtaların gelişimi ultrason ile yapılır. Yumurtalar olgunlaştığı zaman çatlatma iğnesi verilir. Bu iğneden takribi 34-40 saat sonra erkekten alınan sperm yıkanarak hareketliliği artırılır ve küçük bir hacim içine yoğunlaştırıldıktan sonra rahim içine verilir. Aşılamanın bir veya iki defa yapılması arasında gebelik oranları açısından fark saptanmamıştır. Gelişen yumurta sayısının 4'ün üzerinde olduğu kadınlarda gebelik olduğu takdirde 3'üz ve üzeri çoğul gebelik şansı artacağından çift bilgilendirilmeli ve gerekirse tedavi iptal edilmelidir. İptalin alternatifi ise aşılama tedavisini tüp bebek tedavisi haline dönüştürmektir.
Aşılama ile gebelik oranları nedir?
Aşılamanın başarısı başta kadının yaşı olmak üzere kısırlık süresi, tüplerin açıklığı, ve erkek faktörünün varlığı ve şiddetine bağlıdır. Aşılama 39 yaşın üzerinde, ciddi erkek faktörü varsa (hareketli sperm sayısının 5 milyon/mL'nin altında olduğu durumlar) ve yumurtalık rezervi düşükse başarısız bir tedavidir ve bu durumlarda tüp bebek tercih edilmelidir. Aşılama ile en iyi koşullarda gebelik oranları geçmemektedir. Avrupa Birliğinin pek çok Avrupa ülkesinin ortalamalarını bildirdiği raporunda aşılama ile ortalama gebelik oranı %9.3 olarak bildirilmiştir. Aşılamanın 3-4 defa yapılması ve gebe kalamayan çiftlerde tüp bebeğe geçilmesi önerilmektedir. Daha fazla sayılarda yapılan aşılamalar ile gebelik oranları artırılmamaktadır. Düşük başarısına rağmen aşılamanın tüp bebekten önce tercih edilmesinin nedeni daha ucuz bir tedavi olmasından kaynaklanmaktadır.
Aşılamanın komplikasyonu var mıdır?
Aşılamanın en önemli komplikasyonu çoğul gebeliktir. Bu nedenle yumurtalıkları uyarılan kadınlarda olgun yumurta sayısı 4'ten fazla ise bu risk hakkında çift uyarılmalı ve gerekirse tedavi iptal edilmelidir. Alternatif olarak aşılama tüp bebek tedavisine dönüştürülür. Bu durumda yumurtalar toplanır ve dışarıda döllendikten sonra gelişen embryolar transfer edilir. Aşılamanın diğer komplikasyonu ise enfeksiyon gelişmesidir. Özellikle vajinite bağlı akıntısı olan kadınlarda vajen ve rahim ağzı içindeki mikroplar rahim içine girerek tüpleri ve yumurtalıkları enfekte edebilirler. Aşılama sonrası bir miktar kasık ağrısı ve kramp normal olarak görülebilir 

Epidural Anestezi ile doğum nedir? Nasıl Uygulanır ?
Epidural anestezi, ağrısız doğum, prenses doğum nedir, nasıl uygulanır, etkileri ve sonuçları nelerdir? Epidural doğumda kateter nedir ve ne zaman çıkartılır? İşte ağrısız doğum hakkında temel bilgiler..
Epidural anestezi (prenses doğum, ağrısız doğum), ağrı olmadan normal doğum veya sezaryen ameliyatında kullanılan bölgesel anestezidir.
Epidural doğum nasıl uygulanır? Adım adım epidural anestezi
Lokal anestezik ve narkotik analjezik ilaçların omuriliğin etrafını saran epidural bölgeye verilip ağrının giderilir. Bu şekilde bel boyunca uygulanan ilaçlarla bedenin alt tarafından gelen ağrı sinyallerinin iletimi geçici süreliğine durur ve kaynaklandığı bölgede ağrı hissedilmez. Bu teknik ile sadece ağrı iletimi engellenir. Dokunma hissi ya da hareket kabiliyeti engellenmez.
Gebe oturur haldeyken sırtını dışarıya doğru çıkartır, bu bölge antiseptik maddeyle silinir. Lokal anestezi yapıldıktan sonra özel bir iğne ile epidural aralığa girilip test için az dozda ilaç verilir. Test dozunun sonrasında tam doz ilaç verilir. Genelde tekrar dozu kolayca verebilmek için kalıcı kateter koyulur. Kalıcı kateter vajinal doğum sırasında doğumun hemen ardından, sezaryen ile ise ameliyatın ardından 24 saat sonra çıkartılır.
Anestezinin uygulanması basit olup uzman bir anestezistin uygulaması gerekmektedir. Bölgeye verilen anestezik dozun yoğunluğu, cinsi ve iğnenin yapıldığı alan bölge genişliğini etkiler. Gerektiği kadar verildiği zaman kasları çalıştıran sinir lifleri etkilenmediğinden bacak hareketlerinde hissizlik olmaz!
Epidural anestezi şu kişilere uygulanmaz:
Anne adayının epidural doğuma uygun olup olmadığı ilk önce gebeliği takip eden ve doğum sürecini izleyen kadın-doğum uzmanı tarafından söylenir. Sonrasında anestezist anne adayında anatomik ve sistemsel bir engel olup olmadığını inceleyip karar verir. Anestezist tarafından omurga şekli incelenir ve buna göre anestezinin uygun olup olmadığına karar verilir.
Aktif kanaması olan, trombosit sayısı düşük, anestezik maddelere alerjisi bulunan, hipertansiyonu olan anne adaylarına anestezi uygulanmaz.
Ağrısız doğum bebeği etkiler mi?
Yapılan incelemeler epidural anestezi yönteminin bebeği olumsuz bir şekilde etkilemediğini göstermektedir. Epidural anestezi güvenilirdir.
Sezaryenle Doğum esnasında Epidural Anestezi Uygulanır mı?
Sezaryen sırasında doktor tavsiyesi ve anne adayının isteği üzerine uygulanabilir. Bu teknikle anne bebeğini doğduğu gibi görmektedir. Ameliyat ardından oluşan ağrı daha azdır ve sersemleme, bulantı-kusma meydana gelmemektedir. Ameliyat ardından bağırsak gazları daha hızlı çıkarılır.
Bunun yanı sıra en önemli etken anne adayının epidural anesteziyi istemesi ve psikolojisinin bu anesteziye hazır olması gerekmektedir. Bütün ameliyat boyunca kendisine bütünüyle yabancı olan ameliyathanede uyanık ve şuuru yerinde olabileceği, tüm konuşmaları duyabileceği bilinmelidir.
Epidural Anestezinin avantaj ve dezavantajları nelerdir? Ne zaman uygulanır?
Epidural anestezinin etki etmeme ihtimali varmı?
Halk arasında prenses doğum olarak da adlandırılan epidural anestezi doğru bir şekilde tecrübeli bir anestezist tarafından uygulandığında %85 etkili olur. Gebelerin %12’sinde düşük etki ediyorken %3′ünde hiç etki görülmez.
Epidural anestezi ne zaman uygulanır?
Epidural anestezinin (epidural doğum, ağrısız doğum, prenses doğum ) uygulaması ve etkisini göstermesi zaman almaktadır. Bu nedenle rahim ağzının 4 cm açık olması gerekmekte ve rahim kasılmalarının düzenli olmasının ardından anestezi uygulanmalıdır. Kasılmalar düzensizken anestezi uygulanması kasılmaların durmasına sebep olabilmektedir.
Ağrısız doğumun avantajları
Genel anesteziye göre komplikasyon riskinin az olduğu epidural anestezi zamanında ve doğru bir şekilde uygulandığında doğumu hızlandırır, doğrum ağrılarını giderir.